Nabór 2015

Formularz zgłoszenia dziecka

Formularz kontaktowy

Informacje o dziecku
*Imię i nazwisko dziecka
Data urodzenia dziecka
*Dzień urodzenia
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
*Miesiąć urodzenia
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
*Rok urodzenia
2008
2008
2009
2010
2011
2012
2013
*Miejsce urodzenia dziecka
*PESEL
*Miejsce zamieszkania dziecka
Czy dziecko uczęszczało już do przedszkola? Jeśli tak proszę wpisać nazwę placówki
Dodatkowe mażne informacje o dziecku, np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie, inne?
*Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności, opinię o wczesnym wspomaganiu rozwoju?
Informacje o rodzicach / opiekunach
*Imię i nazwisko Matki / Opiekuna
*Telefon Matki / Opiekuna
*E-mail Matki / Opiekuna
*Miejsce pracy Matki / Opiekuna
Imię i nazwisko Ojca / Opiekuna
Telefon Ojca / Opiekuna
E-mail Ojca / Opiekuna
Miejsce pracy Ojca / Opiekuna
Dodatkowe uwagi
Dodatkowe uwagi
*Przetwarzenie danych osobowych